Compliance e tecnologia: a chave para frear as fraudes na Saúde Suplementar Por Luiza Bianchini, responsável

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No Brasil, a Saúde Suplementar é uma engrenagem importante para proporcionar um atendimento prático para milhões de brasileiros beneficiários de planos de saúde. No entanto, as frequentes fraudes nesse setor colocam à prova toda a sustentabilidade do sistema, impactando a integridade e a confiança dos pacientes e das operadoras.

Um exemplo claro disso é o caso das clínicas-fantasmas, que simulam a prestação de serviços médicos e, com isso, geram reembolsos indevidos para procedimentos que nunca ocorreram. No último mês, uma operação da Polícia Civil de São Paulo cumpriu 49 mandados de busca por fraudes que podem ultrapassar R$ 2,5 milhões, somente nesta ocorrência.

Considerando as consequências, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) aponta que esse tipo de crime pode custar quase R$ 20 bilhões às operadoras de planos de saúde - um desequilíbrio econômico que tende a levar ao aumento das mensalidades dos serviços. Além do impacto financeiro, esse ato também pode comprometer a confiança e a qualidade do atendimento médico, uma vez que os recursos desviados acarretam atrasos no agendamento de consultas, exames e cirurgias.

Com o intuito de prevenir essas práticas, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) passou a autorizar a exigência de comprovante de desembolso para o pagamento de reembolsos dos procedimentos médicos pelos planos de saúde. A decisão visa coibir fraudes como a alteração de informações sobre exames e procedimentos, a devolução de valores recebidos por PIX (o famoso “PIX bate e volta”) ou estorno em cartões de crédito; e o uso indevido das credenciais de login dos pacientes para solicitar reembolsos (conhecido como “reembolso assistido”). Essas adulterações podem configurar estelionato, falsificação de documentos, lavagem de dinheiro e violação da Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018), com penas que variam entre reclusão, multas e até danos materiais e morais causados às vítimas.

Enquanto a saúde possui uma complexidade e diversidade de leis cada vez mais robustas para proteger os usuários, é fundamental que as clínicas e os hospitais adotem tecnologias de compliance eficientes para garantir a segurança e a transparência nas operações. O termo, que vem do inglês "to comply", significa agir de acordo com uma regra, um pedido ou uma norma para assegurar que as atividades estejam em conformidade com a legislação e todos os regulamentos necessários.

No setor de Saúde Suplementar, os programas de compliance - conjunto de disciplinas para cumprir as normas legais impostas em um segmento - podem ser implementados para exigir que as operadoras estabeleçam políticas internas claras e invistam em treinamentos e capacitações contínuas sobre normas, éticas e regulamentos.

Além disso, o investimento em tecnologias avançadas, como inteligência artificial e blockchain, possibilita uma verificação mais acurada e acessível da autenticidade dos documentos e a rastreabilidade das transações financeiras. Plataformas que automatizam processos financeiros e administrativos, como soluções de gestão de recebíveis, pagamentos via PIX, boletos e cartões de crédito, são capazes de aumentar a transparência e a segurança das transações.

Essas soluções ajudam a detectar rapidamente padrões anômalos e comportamentos suspeitos, oferecendo uma camada adicional de proteção contra práticas fraudulentas na Saúde Suplementar e garantindo um ambiente de governança mais seguro e sustentável, tanto para operadoras quanto para beneficiários do setor. Agir de forma proativa contra essas ocorrências é a única e principal maneira de reduzir as estatísticas.

Fonte: Por Luiza Bianchini, responsável pelo Compliance da Tepmed